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お申込み前に、必ず病歴診断書をご確認ください。
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病歴診断書(PDF:673KB)
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性別
男
女
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A型
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AB型
身長
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体重
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足のサイズ
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視力
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裸眼
度付きマスク
ソフトコンタクト
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左:
到着予定日
月
日 便名:
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JAL
ANA
SKY
JTA
RAC
便
お帰り予定日
月
日 便名:
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JAL
ANA
SKY
JTA
RAC
便
宿泊先
参加人数
人
※1〜10人
参加希望日
月
日
ツアー選択
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PADIオープン・ウォーター・ダイバー 取得 2.5日プラン
PADIスクーバ・ダイバー 取得 1.5日プラン
同行者1
氏名
ふりがな
性別
男
女
年齢
歳
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A型
B型
O型
AB型
視力
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裸眼
度付きマスク
ソフトコンタクト
右:
左:
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同行者2
氏名
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性別
男
女
年齢
歳
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A型
B型
O型
AB型
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裸眼
度付きマスク
ソフトコンタクト
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同行者3
氏名
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性別
男
女
年齢
歳
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A型
B型
O型
AB型
視力
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裸眼
度付きマスク
ソフトコンタクト
右:
左:
身長
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体重
kg
足のサイズ
cm
同行者4
氏名
ふりがな
性別
男
女
年齢
歳
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B型
O型
AB型
視力
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裸眼
度付きマスク
ソフトコンタクト
右:
左:
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病歴について
※参加されるお客様の病歴と常用している薬などご記入下さい
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きっかけ
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紹介
雑誌
備考
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