初心者ライセンス取得ならMSふぁみーゆ
・少人数制でお客様のペースに合わせた講習
・安心して参加！まずはプール講習から
・経験豊富なインストラクターがあなたをサポート！
ふぁみーゆの紹介
ライセンスを持っていない方
ライセンスを持っている方
料金
よくあるご質問
お申し込み
ショップ紹介
スタッフ紹介
初心者ライセンス
体験ダイビング
スノーケル
FUNダイビング
ステップアップ
スペシャルティ
PADIスクーバー・ダイバー
ご予約方法について
参加条件について
OWDコースや講習について
ダイビングについて
女性のお客様へ
MSふぁみーゆ
> お申し込みフォーム > ステップアップ＆各種スペシャルティ
初心者ライセンス
体験ダイビング
スノーケル
FUNダイビング
ステップアップ＆各種スペシャルティ
ステップアップ＆各種スペシャルティ
お申込み前に、必ず病歴診断書をご確認ください。
»
病歴診断書（PDF：673KB）
代表者様氏名
※必須
ふりがな
※必須
携帯番号
※必須
メールアドレス
※必須
メールアドレス（確認用）
※必須
性別
男
女
年齢
歳
血液型
-- 選択してください --
A型
B型
O型
AB型
ライセンスランク
カードNO.
経験本数
本
最終ダイビング
年
月
日
場所
身長
cm
※レンタル希望の方のみご記入ください。
体重
kg
※レンタル希望の方のみご記入ください。
足のサイズ
cm
※レンタル希望の方のみご記入ください。
視力
-- 選択してください --
裸眼
度付きマスク
ソフトコンタクト
右：
左：
※レンタル希望の方のみご記入ください。
到着予定日
月
日 便名：
-- 選択してください --
JAL
ANA
SKY
JTA
RAC
便
お帰り予定日
月
日 便名：
-- 選択してください --
JAL
ANA
SKY
JTA
RAC
便
宿泊先
参加人数
人
※1〜10人
参加希望日
月
日
ツアー選択
-- 選択してください --
アドバンスド・オープン・ウォーター・ダイバー取得
レスキューダイバー取得
レスキュダイバー＆EFR取得
ダイブマスター取得
各種スペシャルティ取得
同行者1
氏名
ふりがな
性別
男
女
年齢
歳
血液型
-- 選択してください --
A型
B型
O型
AB型
ライセンスランク
カードNO.
経験本数
本
最終ダイビング
年
月
日
場所
視力
-- 選択してください --
裸眼
度付きマスク
ソフトコンタクト
右：
左：
※レンタル希望の方のみご記入ください。
身長
cm
※レンタル希望の方のみご記入ください。
体重
kg
※レンタル希望の方のみご記入ください。
足のサイズ
cm
※レンタル希望の方のみご記入ください。
同行者2
氏名
ふりがな
性別
男
女
年齢
歳
血液型
-- 選択してください --
A型
B型
O型
AB型
ライセンスランク
カードNO.
経験本数
本
最終ダイビング
年
月
日
場所
視力
-- 選択してください --
裸眼
度付きマスク
ソフトコンタクト
右：
左：
※レンタル希望の方のみご記入ください。
身長
cm
※レンタル希望の方のみご記入ください。
体重
kg
※レンタル希望の方のみご記入ください。
足のサイズ
cm
※レンタル希望の方のみご記入ください。
同行者3
氏名
ふりがな
性別
男
女
年齢
歳
血液型
-- 選択してください --
A型
B型
O型
AB型
ライセンスランク
カードNO.
経験本数
本
最終ダイビング
年
月
日
場所
視力
-- 選択してください --
裸眼
度付きマスク
ソフトコンタクト
右：
左：
※レンタル希望の方のみご記入ください。
身長
cm
※レンタル希望の方のみご記入ください。
体重
kg
※レンタル希望の方のみご記入ください。
足のサイズ
cm
※レンタル希望の方のみご記入ください。
同行者4
氏名
ふりがな
性別
男
女
年齢
歳
血液型
-- 選択してください --
A型
B型
O型
AB型
ライセンスランク
カードNO.
経験本数
本
最終ダイビング
年
月
日
場所
視力
-- 選択してください --
裸眼
度付きマスク
ソフトコンタクト
右：
左：
※レンタル希望の方のみご記入ください。
身長
cm
※レンタル希望の方のみご記入ください。
体重
kg
※レンタル希望の方のみご記入ください。
足のサイズ
cm
※レンタル希望の方のみご記入ください。
病歴について
※参加されるお客様の病歴と常用している薬などご記入下さい
当サイトを知った
きっかけ
-- 選択してください --
インターネット
紹介
雑誌
備考
お申込み前に、必ず病歴診断書をご確認ください。
»
病歴診断書（PDF：673KB）
